割礼：同意なき切開
割礼：同意なき切開
割礼を行うあらゆる文化には、それなりの理由がある。しかし、その理由のどれ一つとして、子ども自身のものはない。
これは些細な指摘ではない。これこそが、議論の核心である。割礼が存続しているのは、証拠があるからではなく、必要性があるからだ――親がアイデンティティを継承したいという必要性、制度が権威を維持したいという必要性、そして個人が異議を唱える前に、文化が身体に帰属の印を刻みたいという必要性である。 この手術が行われるのは、大人がそれを必要とするからだ。その結果を一生背負わされる子どもには、この件に関して発言権がない。その不均衡こそが、傷の下にあるもう一つの傷である。『
調和主義』は、身体の主権——すなわち、各人の身体はその人自身にのみ属し、自身の「Dharma（内なる声）」が示す通りにケアし、変容させる権利があるという原則——を、秩序ある生活のあらゆる側面を支配する「Logos（非暴力）」の表現として位置づけている。 アヒムサ——正しい行動の根拠を考察してきたあらゆる真摯な伝統によって認められている、第一の倫理原則としての「害を与えないこと」——は、他者の身体に対する不可逆的な変更が、その人自身の十分な情報に基づいた意思に根ざしていることを要求する。幼児の割礼は、その定義上、この要件を満たすことはできない。幼児は同意できない。手術は待てない。その結果は元に戻せない。
これがハーモニストの立場である。文化的攻撃でも、宗教的弾圧でも、政治的挑発でもない――それは、その人が自らの身体を最も守ることができない瞬間に、人間の身体の最も親密な領域に対して、主権的倫理を率直に適用するものである。
器官
割礼が何をもたらすかを検討する前に、それが何を除去するのかを検討する必要がある。なぜなら、医学的な議論全体が、包皮は退化した組織であり、身体にとって不要な進化の残滓であり、失われても問題ないと暗黙のうちに前提として進められてきたからである。この前提は解剖学的に誤りである。しかし、その訂正には正確さが求められる。なぜなら、包皮が身体で最も敏感な組織であるという主張もまた誤りであり、包皮を残すべきという主張はその点に依存していないからである。
包皮の外層は弾力性があり、比較的感覚の鈍い組織である。指先というよりは、むしろ肘の皮膚に近い。神経が密に分布しているわけではないため、多くの乳児は適切に行われた割礼に対してほとんど反応を示さず、泣く子もすぐに落ち着くことが多い。熟練した技術による外科的切開の物理的な感覚は、軽微なものになり得る。 この処置を見たことのある人なら誰でも、乳児の反応には大きな個人差があること、そして観察される反応は、特定の切開そのものよりも、拘束や不慣れな扱いに伴うストレスによるものの方がはるかに多いことを知っている。
包皮が実際に果たしている役割――そしてこれこそが包皮の真の価値である――は、保護することだ。包皮に覆われたままの男性において、生涯を通じて亀頭は粘膜組織のままであり、柔らかく、湿り気があり、非常に敏感な状態を保つ。 包皮の内側縁（亀頭と接する部分）と、包皮と亀頭底面をつなぐ、より敏感な組織が集中した小さな帯である小帯は、外層よりも神経が密に分布しており、割礼によって切除または損傷を受ける。しかし、主な損失は包皮そのものによるものではない。それは、その後亀頭に起こる変化によるものである。 恒久的に露出され、衣服との慢性的な摩擦にさらされることで、亀頭は進行性の角化（体が露出した皮膚を保護するために用いる上皮の硬化）を経験する。これにより生じる感度の低下は、数十年にわたって蓄積していく。割礼を受けた男性が20歳の時に経験する感覚は、50歳になった時には失われているだろう。包皮は敏感な組織ではない。それは、その下にある敏感な組織を保護していた構造物なのである。
医学的論拠
公衆衛生上の介入としての割礼の正当性は、主に4つの主張に基づいている。すなわち、HIV感染の減少、男児の尿路感染症の減少、性感染症全般の減少、そして陰茎がんの予防である。それぞれについて、単に否定するのではなく、その主張そのものを精査する必要がある。
HIV感染の減少。 最も頻繁に引用される証拠は、2000年代半ばにサハラ以南のアフリカ（南アフリカのオレンジ・ファーム、ウガンダのラカイ、ケニアのキスム）で実施された3つのランダム化比較試験である。これらはゲイツ財団が一部資金提供し、WHOによってHIV流行地域における割礼推奨の根拠として採用された。 これらの試験では、成人男性による自発的な割礼が、相対的に見て女性から男性へのHIV感染を約60％減少させたと報告されている。
方法論上の問題は即座に浮上する。これらの試験の対象は乳児ではなく成人男性であり、彼らはエイズが猛威を振るう状況下で割礼に同意した。一部のコホートではHIV有病率が15～30％に達し、コンドームや検査、医療へのアクセスが限られた集団において、主に異性間性交を通じて感染が拡大していた。 この文脈から、HIV感染率が低い西洋諸国における乳児への日常的な割礼へと結論を拡大解釈することは、科学的な推論ではない。それは、科学的な言葉に包まれた政策決定に過ぎない。
西洋諸国におけるHIV感染は、主にMSM（男性間性的接触）の動向、注射薬物使用、およびサブサハラアフリカの異性間感染流行データでは扱われていないアクセス要因によって左右される。アフリカでの臨床試験における絶対リスク低減率は1～2％であった。 60％という相対リスク低減率は、小さな数値をさらに小さな数値で割った際の数学的な性質に過ぎない。より根本的には、これらの試験は早期に中止されたが、この手法は顕在的な効果サイズを確実に過大評価するものである。試験群間では扱いに差があった。割礼群の男性は、対照群に比べてより多くのカウンセリング、コンドーム教育、そしてより頻繁な医療接触を受けていた。また、彼らはリスクを低減すると信じられている処置を受けたことを認識しており、行動変容が主要な感染要因となる状況下では、これが行動を形作る。 この文脈において、ホーソン効果は些細な交絡因子ではない。それは、研究デザインでは切り離すことのできない作用変数である。これらの研究における割礼と感染伝播の減少との相関関係は実在する。しかし、感染率の高いサハラ以南のアフリカにおける異性間感染の流行において、成人の自発的な割礼が、行動や医療ケアにおける差異といった要因とは独立して、その減少を「引き起こす」ものであることは立証されていない。 この立証されていない因果関係が、オスロ、トロント、あるいはロサンゼルスにおける乳児への不可逆的な手術を正当化する根拠となるというのは、これまで十分に擁護されたことのないカテゴリーエラーである。
尿路感染症（UTI）。 研究によると、割礼を受けた男児は生後1年以内の尿路感染症（UTI）の発症率が低く、約1％から0.2％へと減少する。 尿路感染症は治療可能な感染症であり、通常は短期間の抗生物質投与で治癒し、大多数の症例において長期的な後遺症を残さない。0.8%という絶対リスクの事象を不可逆的な手術によって予防するという正当化には、リスクとベネフィットの比較検討が必要となるが、真剣な倫理学者でさえ、割礼に有利な結論を導き出した者はいない。とりわけ、手術自体にも、予防しようとしている感染症と同程度の合併症率が存在するからである。
性感染症全般について。 HIV以外の性感染症と割礼に関する文献は、生態学的相関関係や不十分な対照群を用いた観察研究の寄せ集めである。西洋諸国の人口において割礼の有無と共存する変数——社会経済的地位、宗教的実践、医療へのアクセス、衛生習慣、性的健康に対する文化的態度——は、包皮そのものではない。 どの変数が作用しているかを特定するには、公表されている論文の多くが採用していないような研究デザインが必要となる。相関関係が存在すること自体は争われていない。しかし、包皮が文化的・行動的変数の集合体の代理変数ではなく、因果メカニズムそのものであることは実証されていない。
陰茎がん。 陰茎がんは先進国において最も稀な悪性腫瘍の一つである。年間約10万人に1人の割合で発生し、そのほとんどは65歳以上の男性に集中しており、HPV感染歴や慢性炎症性疾患を有している。しかし、これらに対しては現在、より的確な介入法が存在する。集団全体において、割礼に起因する陰茎がんリスクの絶対的な減少幅は、公衆衛生上の観点からは無視できるほど小さい。
こうした主張の背景にある制度的構造は、それ自体として検討する価値がある。WHOやUNAIDSの勧告は政策文書であり、製薬業界やその利害関係にある財団からの資金提供を受けている機関による、政治的な交渉を経て形成された合意を凝縮したものである。ある機関の勧告が、疾病負担の重い流行状況下での介入の有効性を示す必要性によって導かれ、その後、あたかも流行状況が関係ないかのようにその勧告が一般化される場合、科学的枠組みは、証拠が許容しない役割を果たすために利用されていることになる。 診断上の問いは、単に「文献は何を述べているか」だけでなく、「どのような制度的力が、どの研究に資金が投入され、どの研究が政策へと昇華され、どの知見が抑圧または無視されたかを形作ったか」という点にある。これは、ハーモニズムが『大手製薬会社』および『予防接種』で適用しているのと同じ構造分析である。割礼に関する文献は、単純に腐敗しているわけではないが、中立でもない。あらゆる制度的科学がそうであるように、それは資金を提供し、枠組みを定めた利害関係によって形作られているのだ。
心理的な傷
適切な技術と局所麻酔の下で行われるこの身体的処置は、耐えられるものであり、多くの場合、ほとんど痛みを伴わないことさえある。乳児の反応には個人差があるが、これがそれを裏付けている。ほとんど反応しない子もいれば、少し泣いてすぐに落ち着く子もいる。割礼に関する誠実な記述において、身体的な苦痛を過大評価してはならない。そうすることは、証拠を歪曲するだけでなく、より根本的な反対意見を退けやすくしてしまうからである。 割礼に反対する論拠は、この処置が外科的な恐怖である必要はない。必要なのは、それが不可逆的であり、同意なしに行われ、かつ不必要であるということだけだ。
心理的な側面が説得力を帯びるのは、切開そのものではなく、それを取り巻く状況においてである。乳児は拘束される。扱われ方は不慣れなものだ。新生児の神経系が利用できる主要な調節入力である、介護者の近接性と温もりが、新たなストレス要因が加わるまさにその瞬間に遮断される。 割礼を受けた新生児のコルチゾール測定値は、外科的疼痛そのものというよりは、恐怖や拘束に伴うストレス反応の活性化を示している。愛着研究者は、割礼直後の期間に母子の絆の断絶を観察しており、これは乳児が防御的な引きこもり状態に移行したことによるものとされている――母親はつながりを求めているが、乳児はそれを受け入れる状態にはもはやない。この期間は中立的なものではない。 子宮外での生命の最初の数時間から数日間は、信頼と安全の基盤が築かれる時期である。単一の処置による中断が永続的な痕跡を残すかどうかは定かではない。痕跡を残さないという事実もまた、定かではない。
成人して初めて、自分から欠落していた組織の完全な解剖学的構造と機能を認識した成人男性は、時に悲嘆、怒り、そして侵害された感覚を訴えることがある。それは、エピソード記憶を伴わない遡及的な認識であるが、身体そのものが証拠を宿しているのだ。この点に関する心理学的文献は乏しい。その一因は、割礼が「正常」であるという文化的コンセンサスが、こうした研究が生まれるために必要な「危害」というカテゴリーを積極的に抑圧していることにある。 「悲しむ必要はない」と教えられたことに対して、人は悲しむことはできない。
議論の余地がないのは、その不可逆性である。その組織は再生できない。もし包皮が残されていたら、その幼児が成人としてどのような存在になっていたか――その可能性は、本人の知識も同意もないまま、閉ざされてしまう。これは象徴的な害ではない。それは、その身体を受ける本人ではなく、その場に居合わせた大人たちの利益のために、不可逆的な改変が施されたことなのである。
三つの文化、一つの慣行、ゼロの同意
割礼は、ユダヤ教の宗教的伝統、イスラム教の宗教的伝統、そしてアメリカの世俗的医療制度という、他にほとんど共通点のない三つの異なる文化的文脈において、依然として行われている。それぞれの文脈でなぜそれが存続しているのかを理解するには、表面的な正当化と、各文脈が実際に満たしている構造的な必要性を区別する必要がある。
ユダヤ教の伝統において、契約としての割礼――ブリット・ミラ――は、トーラーの中で最も重みのある儀式の一つである。それはアブラハムの系譜に属する証であり、その慣習の不可侵性によってのみ存続してきた民族との連続性を示す印である。この儀式が背負う重みは、作り出されたものではなく、現実のものである。ユダヤ人のアイデンティティが存続してきたのは、まさに特定の慣習が任意ではなかったからであり――つまり、その契約が単なる好みではなく、必要不可欠なものだったからである。 この伝統の外側から割礼に疑問を呈するならば、その重みを軽視するのではなく、率直に認める必要がある。 『ハーモニスト』誌の批判は、ユダヤ人の親が息子を愛していないというものではない。それは、子供への愛と、子供の身体に対する絶対的な尊重とは別物であり、並外れた哲学的・倫理的深みを有し——最も困難な道徳的問いに対する何世紀にもわたるタルムード的探求を支えてきた——伝統こそが、契約がどこで終わり、個人としての人間がどこから始まるのかという議論を可能にする、という点にある。
イスラムの伝統において、割礼（khitan）は清めとして理解されており、シャフィイー派とハンバリー派ではスンナ、マリキー派とハナフィー派ではマンドゥブ（推奨される行為）に分類され、清浄の概念や預言者の模範と結びついている。医学的な正当化は、後にイスラムの議論に導入され、すでに宗教的アイデンティティに根ざしていた慣行を補強するために利用されたのである。 ここでのハーモニスト的関与も同様である。すなわち、伝統の真剣さを否定するのではなく、生きた霊的現実としての「浄化（タハラ）」が、意図、内面の修養、そして源との正しい関係というレベルで機能しているという観察である。 この伝統が問うことができる問い――もし問うことを選ぶならば――は、身体への切開がその現実を宿すのか、それともその現実とは、伝統が求める忠実さ、意識、調和そのものなのか、という点にある。後者であるならば、その印は、それを担うべき人物が現れるまで待つことができる。
アメリカの世俗的な事例は、いかなる宗教的枠組みも伴わないため、最も示唆に富んでいる。日常的な乳児の割礼は19世紀後半に米国で広まった――当初はコーンフレークを推奨したのと同じ権威者たちによって、自慰行為の抑止策として推進され、その後、衛生管理、疾病予防、そして文化的同調へと次々と再定義されていった。 割礼の実施率は20世紀半ばに約80％でピークに達し、その後は全国的に約60％まで低下した。しかし、この慣行に対する宗教的な義務がなく、専門機関である米国小児科学会が日常的な処置としての推奨を繰り返し拒否している国において、依然として過半数を占めている。 この実施率を支えているのは証拠ではない。それは同調圧力である。父親は息子に自分と似てほしいと願い、親は社会的差異を恐れ、割礼が当たり前な環境で訓練を受けた医師たちは、それをデフォルトとして継承する。米国の世俗的な事例は、割礼が存続するために宗教的な正当化を必要としないことを示している。文化的慣性と沈没費用の論理で十分なのである。「これが我々の常套手段だ」という主張しか残っていない時、その慣行はすでに倫理的な根拠を失っている。
身体の主権という枠組み
調和主義は、割礼を「悪」とは呼ばない。それは、割礼をある原則——身体の主権——への侵害であると位置づける。この原則は、証拠に基づく検証に耐えられない宗教的伝統、文化的慣習、あるいは医学的議論に対して、いかなる例外条項も認めない。
この原則は、一文で述べるほど単純である。人の身体はその人自身に属し、不可逆的な変更には本人の同意が必要である。乳児には同意する能力がない。したがって、その手術は延期される――その人が、自ら結ぼうとする契約、自ら背負おうとするアイデンティティ、自ら体現しようとする慣習が、その印を正当化するものかどうかを、自ら判断できるようになるまで。 手術が何を伴い、なぜ行われるのかを十分に理解した上でブリット・ミラやキタンを選択する成人は、自身の身体に対する主権を行使している——そしてその選択は本人の自由である。ハーモニズムはこの慣習を支持するものではない。それは、そのような情報に基づいた成人の選択を正当なものとする主権を肯定するものである。いかなる文化的文脈においても、これを拒否する者は、生涯にわたり自身が宿る身体に対して、同じ主権を行使している。
待つことによって、その伝統が本質的なものを失うことはない。子供はすべてを得る――それは、単に手術を施された乳児としてではなく、自らそれを選んだ「一人の人間」として契約に加わる可能性さえも含まれる。
現在の実践が実際に守っているのは、子供の健康でもなければ、いかなる契約の完全性でもない。 それが守っているのは、大人たちの安堵感である。すなわち、自分たちが受けた慣行から逸脱することなど考えられない親たち、その身体が言葉を話す前に身体に刻み込まれたアイデンティティを持つ共同体、そして、訓練された通りに実行する「デフォルト」の行為を正当化するよう求められたことのない医師たちである。その不快感は、拒否することのできない者から不可逆的な行為を取り除くために支払うべき、わずかな代償に過ぎない。割礼を受けなかった子供は、後になって受けることを選択できる。割礼を受けた子供は、それ以外の選択をすることはできない。
深みを持つあらゆる伝統は、その慣行と、それが奉じる原理とを区別するための資源を、自らの内に見出すことができる。ユダヤ教の伝統、イスラム教の伝統、そしてアメリカの医療界に問うべき問いは同じである。身体に刻まれた印が現実を宿しているのか、それとも現実は、その伝統が指し示すものに対する個人の意識的な関係の中に生きているのか。もし前者であれば、その伝統は自らを単なる手術に貶めてしまったことになる。 後者であれば、手術は待てる。
Logos――宇宙に内在する秩序、Dharmaが流れ出る源――は、それを行う者が受ける者を愛しているからといって、害を免除するものではない。乳児には、生まれ持った無傷の身体が保証されるべきであり、いつ、どのような名において、もしあるならば、どのような契約をその身体に刻むかを決める権利がある。