La circuncisión: el corte sin consentimiento
La circuncisión: el corte sin consentimiento
Todas las culturas que practican la circuncisión tienen una razón. Ninguna de esas razones es la del niño.
La circuncisión perdura no por las pruebas, sino por la necesidad: la necesidad de los padres de transmitir una identidad, la necesidad de las instituciones de mantener la autoridad, la necesidad de las culturas de marcar la pertenencia en el cuerpo antes de que el individuo pueda oponerse. La intervención se lleva a cabo porque los adultos exigen que así sea. El niño, que soporta sus consecuencias de por vida, no tiene voz en el asunto. Esa asimetría es la herida bajo la herida. El «
el Armonismo» defiende la soberanía corporal —el principio de que el cuerpo de cada persona le pertenece solo a ella, para cuidarlo o alterarlo según dicte su propio «Dharma»— como expresión del mismo «Logos» que rige todas las dimensiones de una vida bien ordenada. Ahimsa —el no daño como primer principio ético, reconocido por toda tradición seria que haya examinado los fundamentos de la acción correcta— exige que las alteraciones irreversibles del cuerpo de otra persona se basen en la voluntad informada de esa misma persona. La circuncisión infantil, por definición, no puede satisfacer este requisito. El bebé no puede dar su consentimiento. La cirugía no puede esperar. La consecuencia no puede deshacerse.
No es un ataque cultural, ni una persecución religiosa, ni una provocación política, sino la aplicación directa de la ética soberana al ámbito más íntimo del cuerpo humano, en el momento en que esa persona es menos capaz de protegerlo.
El órgano
El debate médico parte de una suposición implícita: que el prepucio es un tejido vestigial, una redundancia evolutiva que el cuerpo no echará de menos. La suposición es anatómicamente falsa. La corrección requiere precisión, porque el argumento de que el prepucio es el tejido más sensible del cuerpo también es falso, y la defensa de la integridad no depende de ello.
La capa externa del prepucio es un tejido elástico y relativamente insensible, más comparable a la piel del codo que a la yema de un dedo. No está densamente inervado, por lo que muchos bebés muestran una reacción mínima ante una circuncisión bien realizada, y los que lloran suelen calmarse rápidamente. La sensación física de la incisión quirúrgica, con una técnica competente, puede ser leve. Cualquiera que haya presenciado el procedimiento sabe que la respuesta del bebé es muy variable, y que las respuestas observadas suelen estar más relacionadas con el estrés de la inmovilización y la manipulación desconocida que con la incisión en sí.
Lo que el prepucio sí hace —y este es su verdadero valor— es proteger. El glande, cubierto por el prepucio durante toda la vida en el varón no circuncidado, sigue siendo tejido mucoso: suave, húmedo y muy sensible. El margen interno del prepucio, donde se une al glande, y el frenillo —una pequeña banda concentrada de tejido más sensible que conecta el prepucio con la parte inferior del glande— están más inervados que la capa externa, y son extirpados o dañados por la circuncisión. Pero la pérdida principal no proviene del prepucio en sí. Proviene de lo que le ocurre al glande después. Permanentemente expuesta y sometida a una fricción crónica contra la ropa, el glande sufre una queratinización progresiva —un endurecimiento epitelial que el cuerpo utiliza para proteger la piel expuesta—. La pérdida de sensibilidad que esto produce se agrava a lo largo de décadas. Lo que un hombre circuncidado experimenta a los veinte años no es lo que tendrá a los cincuenta. El prepucio no es tejido sensible. Es la estructura que preservaba el tejido sensible que hay debajo de él.
El argumento médico
Los argumentos a favor de la circuncisión como intervención de salud pública se basan en cuatro afirmaciones principales: reducción de la transmisión del VIH, reducción de las infecciones del tracto urinario en los bebés varones, reducción general de las infecciones de transmisión sexual y prevención del cáncer de pene. Cada una requiere un análisis en sus propios términos —no un rechazo, sino precisión—.
Reducción del VIH. La evidencia más frecuentemente invocada es un conjunto de tres ensayos controlados aleatorios realizados en el África subsahariana a mediados de la década de 2000 —Orange Farm en Sudáfrica, Rakai en Uganda, Kisumu en Kenia— patrocinados en parte por la Fundación Gates y adoptados por la OMS como base para las recomendaciones sobre la circuncisión en regiones endémicas de VIH. Los ensayos indicaron que la circuncisión masculina voluntaria en adultos reducía la transmisión del VIH de mujer a hombre en aproximadamente un 60 % en términos relativos.
Las dificultades metodológicas se agravan de inmediato. Estos ensayos incluyeron a hombres adultos —no a bebés— que dieron su consentimiento para la circuncisión en el contexto de epidemias activas de sida, con una prevalencia del VIH que alcanzaba el 15-30 % en algunas cohortes, transmitido principalmente a través de relaciones heterosexuales en poblaciones con acceso limitado a preservativos, pruebas de detección y atención sanitaria. La extrapolación de este contexto a la circuncisión infantil rutinaria en países occidentales de baja prevalencia no es una inferencia científica. Es una decisión política revestida de lenguaje científico.
La transmisión del VIH en las poblaciones occidentales se rige principalmente por la dinámica de los HSH, el consumo de drogas inyectables y variables de acceso que los datos de la epidemia heterosexual subsahariana no abordan. La reducción del riesgo absoluto en los ensayos africanos fue del 1-2 %; la reducción del riesgo relativo del 60 % es una propiedad matemática de dividir un número pequeño por otro aún más pequeño. Más fundamentalmente, los ensayos se interrumpieron prematuramente, un método que infla de manera fiable el tamaño aparente del efecto. Los grupos recibieron una atención diferencial: los hombres del grupo de circuncisión recibieron más asesoramiento, más educación sobre el uso del preservativo y un contacto más frecuente con los servicios de salud que los del grupo de control. También sabían que se habían sometido a un procedimiento que se creía que reducía el riesgo, lo que moldea el comportamiento en un contexto en el que el cambio de comportamiento es la principal variable de transmisión. El efecto Hawthorne, en este contexto, no es un factor de confusión menor. Es la variable operativa que el diseño del estudio no puede aislar. La correlación entre la circuncisión y la reducción de la transmisión en estos estudios es real; no está establecido que la circuncisión voluntaria de adultos en epidemias heterosexuales subsaharianas de alta prevalencia cause la reducción, independientemente de los factores diferenciales de comportamiento y atención sanitaria. Que esta cadena causal no establecida justifique una cirugía irreversible en bebés en Oslo, Toronto o Los Ángeles es un error de categoría que nunca se ha defendido adecuadamente.
Infecciones del tracto urinario. Los estudios sugieren que los bebés varones circuncidados tienen una menor incidencia de ITU durante el primer año de vida —una reducción de aproximadamente del 1 % al 0,2 %—. Las ITU son infecciones tratables, que se resuelven habitualmente con un breve tratamiento antibiótico, sin dejar secuelas a largo plazo en la gran mayoría de los casos. La justificación para prevenir un evento de riesgo absoluto del 0,8 % mediante una cirugía irreversible requiere un cálculo de riesgos y beneficios que ningún especialista en ética serio ha logrado cerrar a favor de la circuncisión, entre otras cosas porque la propia cirugía conlleva tasas de complicaciones del mismo orden de magnitud que las infecciones que pretende prevenir.
ITS en general. La literatura sobre la circuncisión y las infecciones de transmisión sexual distintas del VIH es un panorama de correlaciones ecológicas y estudios observacionales con un control inadecuado. Las variables que coexisten con el estado de circuncisión en las poblaciones occidentales —posición socioeconómica, observancia religiosa, acceso a la atención sanitaria, prácticas de higiene, actitudes culturales hacia la salud sexual— no son el prepucio. Identificar qué variable es determinante requiere diseños de estudio que la mayoría de los artículos publicados no emplean. No se discute que las correlaciones existan. No se ha demostrado que el prepucio sea el mecanismo causal, en lugar de un indicador de un conjunto de variables culturales y de comportamiento.
Cáncer de pene. El cáncer de pene es uno de los tumores malignos más raros en el mundo industrializado —aproximadamente 1 de cada 100 000 hombres al año, concentrado entre hombres mayores de 65 años con antecedentes de infección por el VPH y afecciones inflamatorias crónicas para las que ahora existen intervenciones mejor dirigidas—. La reducción absoluta del riesgo de cáncer de pene atribuible a la circuncisión, en el conjunto de la población, es insignificante desde el punto de vista de la salud pública.
Merece la pena examinar por sí misma la arquitectura institucional que subyace a estas afirmaciones. Las recomendaciones de la OMS y ONUSIDA son documentos de política: destilan un consenso negociado políticamente por organismos cuyas relaciones de financiación incluyen intereses farmacéuticos y fundaciones afines. Cuando las recomendaciones de una institución están impulsadas por la necesidad de demostrar la eficacia de una intervención en contextos epidémicos de alta carga, y esas recomendaciones se generalizan posteriormente como si el contexto epidémico fuera irrelevante, se está utilizando el registro científico para realizar un trabajo que la evidencia no autoriza. La cuestión diagnóstica no es solo qué dice la literatura, sino qué fuerzas institucionales determinaron qué preguntas se financiaron, qué estudios se elevaron a política y qué hallazgos se suprimieron o ignoraron. Este es el mismo análisis estructural que el Armonismo aplica en grandes empresas farmacéuticas y Vacunación. La literatura sobre la circuncisión no es directamente corrupta, pero tampoco es neutral. Está moldeada, como toda la ciencia institucional, por los intereses que la financiaron y enmarcaron.
La herida psicológica
La intervención física, realizada con competencia y anestesia tópica adecuada, puede ser tolerable, incluso casi indolora en muchos casos. La respuesta variable de los bebés lo confirma: algunos apenas reaccionan; otros lloran brevemente y se calman. El relato honesto de la circuncisión no puede exagerar el sufrimiento físico, porque hacerlo tergiversa las pruebas y hace que la objeción más profunda sea más fácil de descartar. El argumento en contra de la circuncisión no requiere que el procedimiento sea un horror quirúrgico. Solo requiere que sea irreversible, que se realice sin consentimiento y que sea innecesario.
Donde la dimensión psicológica cobra credibilidad no es en la incisión en sí, sino en el contexto que la rodea. Se inmoviliza al bebé. El manejo le resulta desconocido. La proximidad y el calor del cuidador —el principal estímulo regulador disponible para el sistema nervioso neonatal— se ve interrumpida en el momento preciso en que surge un nuevo factor estresante. Las mediciones de cortisol en neonatos circuncidados muestran una activación de la respuesta al estrés que es consistente con el miedo y la inmovilización, más que específicamente con el dolor quirúrgico. Los investigadores del apego han observado una alteración en el vínculo materno en el período inmediatamente posterior a la circuncisión, atribuida al paso del bebé a un estado de retraimiento defensivo: la madre busca la conexión; el bebé ya no está en condiciones de recibirla. Este intervalo no es neutro. Las primeras horas y días de vida extrauterina son el periodo en el que se establece la arquitectura de la confianza y la seguridad. No está demostrado que una única alteración del procedimiento deje una huella permanente. Tampoco está demostrado que no deje ninguna huella.
Los hombres adultos que descubren, a menudo en la edad adulta, la anatomía y la función completas del tejido que les faltaba, a veces refieren dolor, rabia y una sensación de violación —un reconocimiento retroactivo sin memoria episódica, pero con un cuerpo que lleva su propia evidencia. La literatura psicológica al respecto es escasa, en parte porque el consenso cultural de que la circuncisión es normal suprime activamente la categoría de daño de la que tal investigación tendría que surgir. Una persona no puede lamentar lo que le han dicho que no requiere lamento.
Lo que no se discute es la permanencia. El tejido no puede regenerarse. Lo que el bebé habría sido como adulto intacto queda descartado sin su conocimiento ni consentimiento. No se trata de un daño simbólico. Es una alteración irreversible realizada por razones que benefician a los adultos presentes, no a la persona cuyo cuerpo la sufre.
Tres culturas, una práctica, cero consentimiento
La circuncisión persiste en tres contextos culturales distintos que no comparten casi nada más: la tradición religiosa judía, la tradición religiosa musulmana y el sistema médico-secular estadounidense. Comprender por qué persiste en cada uno de ellos requiere distinguir las justificaciones superficiales de la necesidad estructural a la que cada contexto realmente responde.
En la tradición judía, la circuncisión como pacto —el brit milah— es uno de los rituales más cargados de significado de la Torá: la marca de pertenencia a la tradición abrahámica, el signo de continuidad con un pueblo cuya supervivencia ha dependido de la innegociabilidad de sus prácticas. El peso que conlleva este ritual es real, no inventado. La identidad judía ha sobrevivido precisamente porque ciertas prácticas no eran opcionales —porque el pacto era una necesidad, no una preferencia. Cuestionar la circuncisión desde fuera de esta tradición requiere reconocer ese peso con honestidad, en lugar de descartarlo. La crítica de Harmonist no es que los padres judíos no amen a sus hijos. Es que el amor por un niño y el respeto soberano por el cuerpo de un niño no son lo mismo, y que una tradición capaz de una profundidad filosófica y ética extraordinaria —capaz de sostener siglos de indagación talmúdica sobre las cuestiones morales más difíciles— es capaz de mantener el diálogo sobre dónde termina el pacto y dónde comienza la persona.
En la tradición musulmana, la circuncisión —khitan— se entiende como purificación, clasificada como sunnah en las escuelas Shafi’i y Hanbali y como mandub (recomendada) en las escuelas Maliki y Hanafi, vinculada a nociones de limpieza y al ejemplo profético. Las justificaciones médicas entraron en el discurso islámico más tarde, incorporadas para reforzar una práctica ya arraigada en la identidad religiosa. El compromiso de Harmonist aquí es el mismo: no se trata de descartar la seriedad de la tradición, sino de observar que la purificación —tahara— como realidad espiritual vivida opera en el nivel de la intención, el cultivo interior y la relación correcta con la fuente. La pregunta que la tradición es capaz de plantear, si decide plantearla, es si el corte en el cuerpo conlleva esa realidad —o si la realidad es la fidelidad, la conciencia, la alineación a la que la tradición llama. Si es lo segundo, la marca puede esperar a la persona que la llevará.
El caso secular estadounidense es el más revelador porque no conlleva ningún andamiaje religioso en absoluto. La circuncisión infantil rutinaria se generalizó en los Estados Unidos a finales del siglo XIX —promovida primero como un elemento disuasorio de la masturbación por las mismas figuras institucionales que promocionaban los copos de maíz, y luego replanteada sucesivamente como gestión de la higiene, prevención de enfermedades y conformidad cultural—. Las tasas de circuncisión alcanzaron su punto álgido en torno al 80 % a mediados del siglo XX y desde entonces han descendido hasta aproximadamente el 60 % a nivel nacional —sigue siendo una mayoría, en un país sin mandato religioso para la práctica y con un organismo profesional, la Academia Americana de Pediatría, que se ha negado repetidamente a recomendarla como rutina. Lo que sostiene esta tasa no es la evidencia. Es la conformidad: los padres quieren que sus hijos se parezcan a ellos, los padres temen la diferencia social, los médicos formados en entornos circuncidados la perpetúan como norma por defecto. El caso secular estadounidense demuestra que la circuncisión no requiere una justificación religiosa para persistir. La inercia cultural y la lógica del coste irrecuperable son suficientes. Cuando el único argumento que queda es esto es lo que siempre hemos hecho, la práctica ya ha cedido el terreno ético.
El marco de la soberanía
El armonismo no califica la circuncisión de mal. La califica de violación de un principio —la soberanía corporal— que no admite cláusulas de excepción por tradiciones religiosas, prácticas culturales o argumentos médicos que no puedan superar el escrutinio de su base empírica.
El principio es lo suficientemente sencillo como para expresarlo en una sola frase: el cuerpo de una persona le pertenece a esa persona, y las alteraciones irreversibles requieren el consentimiento de esa persona. El bebé no puede dar su consentimiento. Por lo tanto, la cirugía se pospone —hasta que la persona pueda decidir por sí misma si el pacto al que desea adherirse, la identidad que desea asumir o la práctica que desea encarnar justifica esa marca. Un adulto que elige el brit milah o el khitan con pleno conocimiento de lo que implica la cirugía y de por qué, ejerce soberanía sobre su propio cuerpo —y la elección le corresponde a él. El armonismo no respalda la práctica; afirma la soberanía que hace legítima cualquier elección adulta informada de este tipo. La persona que se niega, en cualquier contexto cultural, ejerce esa misma soberanía sobre el cuerpo que habita durante toda su vida.
La tradición no pierde nada esencial al esperar. El niño lo gana todo —incluida la posibilidad de entrar en el pacto como una persona íntegra que lo ha elegido, en lugar de como un bebé al que se le ha impuesto—.
Lo que la práctica actual protege en realidad no es la salud del niño, ni la integridad de ningún pacto. Es la comodidad de los adultos: los padres que no pueden concebir apartarse de lo que se les hizo a ellos, las comunidades cuya identidad se inscribe en un cuerpo antes de que ese cuerpo pueda hablar, los médicos a quienes nunca se les ha pedido que justifiquen la práctica por defecto para la que fueron formados. Esa incomodidad es un pequeño precio a pagar por retirar un acto irreversible de alguien que no puede rechazarlo. El niño que no fue circuncidado puede elegir más tarde serlo. El niño que fue circuncidado no puede elegir lo contrario.
Toda tradición capaz de profundidad puede encontrar en sí misma los recursos para distinguir entre una práctica y el principio al que sirve. La pregunta que hay que plantear a la tradición judía, a la tradición islámica, al establishment médico estadounidense, es la misma: ¿la marca en el cuerpo encarna la realidad, o la realidad reside en la relación consciente de la persona con aquello a lo que apunta la tradición? Si es lo primero, la tradición se ha reducido a una cirugía. Si es lo segundo, la cirugía puede esperar. El «
Logos» —el orden inherente del cosmos, el fundamento del que emana el «Dharma»— no exime del daño el hecho de que quienes lo infligen amen a quien lo recibe. El bebé tiene derecho al cuerpo intacto con el que nació y al derecho a decidir, a su debido tiempo y en su propio nombre, qué pacto, si es que hay alguno, elige escribir en él.
Véase también: rueda de la salud, grandes empresas farmacéuticas, Vacunación, Sovereign la Salud