Обрезание: операция без согласия
Обрезание: операция без согласия
У каждой культуры, практикующей обрезание, есть своя причина. Ни одна из этих причин не связана с интересами самого ребёнка.
Это не второстепенное замечание. Это суть всего аргумента. Обрезание сохраняется не благодаря научным доказательствам, а из-за потребности — потребности родителей передать свою идентичность, потребности институтов сохранить авторитет, потребности культур обозначить принадлежность на теле, пока человек не смог выразить своё несогласие. Операция происходит потому, что взрослые требуют, чтобы она произошла. Ребенок, который несет ее последствия на всю жизнь, не имеет права голоса в этом вопросе. Эта асимметрия — рана под раной. «
Гармонизм» (Право на неприкосновенность тела) отстаивает суверенитет над телом — принцип, согласно которому тело каждого человека принадлежит только ему самому, и он вправе ухаживать за ним или изменять его в соответствии с собственным «Dharma» (внутренним голосом) — как выражение того же «Logos» (неприкосновенности), которое регулирует все аспекты упорядоченной жизни. Ахимса — непричинение вреда как первый этический принцип, признаваемый каждой серьезной традицией, которая изучала основания правильного действия, — требует, чтобы необратимые изменения в теле другого человека основывались на его собственной осознанной воле. Обрезание младенцев, по определению, не может удовлетворить этому требованию. Младенец не может дать согласие. Операция не может подождать. Последствия нельзя отменить.
Такова позиция гармонистов: это не культурная атака, не религиозное преследование, не политическая провокация — а прямое применение суверенной этики к самой интимной сфере человеческого тела в тот момент, когда человек наименее способен его защитить.
Орган
Прежде чем рассматривать, что делает обрезание, необходимо рассмотреть, что оно удаляет — потому что вся медицинская дискуссия велась на основе неявного предположения, что крайняя плоть является рудиментарной тканью, эволюционным излишеством, которого организму не будет не хватать. Это предположение анатомически неверно. Но исправление требует точности, потому что утверждение о том, что крайняя плоть является самой чувствительной тканью тела, также неверно, и аргументы в пользу сохранения крайней плоти не зависят от него.
Внешний слой крайней плоти — это эластичная, относительно нечувствительная ткань, которую скорее можно сравнить с кожей локтя, чем с кончиком пальца. Она не имеет плотной иннервации, поэтому многие младенцы демонстрируют минимальную реакцию на грамотно выполненное обрезание, а те, кто плачет, часто быстро успокаиваются. Физическое ощущение от хирургического разреза при грамотной технике может быть слабым. Любой, кто наблюдал за этой процедурой, знает, что реакция младенца может быть самой разной — и что наблюдаемые реакции часто в большей степени связаны со стрессом от удержания и непривычного обращения, чем с самим разрезом.
То, что действительно делает крайняя плоть — и в этом заключается ее истинная ценность — это защищает. Головка полового члена, покрытая крайней плотью на протяжении всей жизни у необрезанного мужчины, остается слизистой тканью: мягкой, влажной и очень чувствительной. Внутренний край крайней плоти, где она соединяется с головкой, и уздечка — небольшая полоска более чувствительной ткани, соединяющая крайнюю плоть с нижней стороной головки — имеют более плотную иннервацию, чем внешний слой, и удаляются или повреждаются при обрезании. Но основная потеря связана не с самой крайней плотью. Она связана с тем, что происходит с головкой после этого. Постоянно обнаженная и подверженная хроническому трению об одежду, головка подвергается прогрессирующей кератинизации — огрубению эпителия, которое организм использует для защиты обнаженной кожи. Потеря чувствительности, вызванная этим процессом, усугубляется на протяжении десятилетий. То, что испытывает обрезанный мужчина в двадцать лет, не соответствует тому, что он будет испытывать в пятьдесят. Препуциум — это не чувствительная ткань. Это структура, которая защищала чувствительную ткань под собой.
Медицинские аргументы
Аргументы в пользу обрезания как меры общественного здравоохранения основываются на четырех основных утверждениях: снижение передачи ВИЧ, снижение частоты инфекций мочевыводящих путей у мальчиков младенческого возраста, снижение частоты инфекций, передаваемых половым путем, в целом, и профилактика рака полового члена. Каждое из них требует рассмотрения в отдельности — не для того, чтобы отвергнуть, а для того, чтобы уточнить.
Снижение риска заражения ВИЧ. Наиболее часто приводимым доказательством является набор из трех рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в странах Африки к югу от Сахары в середине 2000-х годов — в Орандж-Фарм в Южной Африке, Ракаи в Уганде и Кисуму в Кении — частично спонсированных Фондом Гейтса и принятых ВОЗ в качестве основы для рекомендаций по обрезанию в регионах, эндемичных по ВИЧ. В ходе этих исследований было показано, что добровольное обрезание взрослых мужчин снижает относительную передачу ВИЧ от женщин к мужчинам примерно на 60%.
Методологические сложности сразу же усугубляются. В этих исследованиях участвовали взрослые мужчины — а не младенцы — которые дали согласие на обрезание в условиях активной эпидемии СПИДа, при распространенности ВИЧ, достигающей 15–30% в некоторых когортах, передаваемого преимущественно через гетеросексуальные половые контакты в группах населения с ограниченным доступом к презервативам, тестированию и медицинской помощи. Экстраполяция из этого контекста на рутинное обрезание младенцев в западных странах с низкой распространенностью не является научным выводом. Это политическое решение, облеченное в научный язык.
Передача ВИЧ в западных популяциях определяется в основном динамикой отношений между мужчинами, употреблением инъекционных наркотиков и переменными доступа, которые не учитываются в данных об эпидемии среди гетеросексуалов в странах к югу от Сахары. Абсолютное снижение риска в африканских испытаниях составило 1–2%; относительное снижение риска на 60 % является математическим свойством деления небольшого числа на еще меньшее. Что еще более важно, испытания были прекращены досрочно — метод, который надежно завышает кажущуюся величину эффекта. Группы получали различное внимание: мужчины в группе обрезания получали больше консультирования, больше просвещения по вопросам презервативов и более частые контакты с медицинскими работниками, чем участники контрольной группы. Они также знали, что прошли процедуру, которая, как считается, снижает риск, что формирует поведение в контексте, где изменение поведения является основной переменной передачи. Эффект Хоторна в данном контексте — не второстепенный фактор смешения. Это оперативная переменная, которую дизайн исследования не может изолировать. Корреляция между обрезанием и снижением передачи в этих исследованиях реальна; то, что добровольное обрезание взрослых в условиях гетеросексуальной эпидемии с высокой распространенностью в странах к югу от Сахары вызывает это снижение, независимо от различий в поведенческих факторах и факторах медицинского обслуживания, не установлено. То, что эта не доказанная причинно-следственная цепочка оправдывает необратимую операцию на младенцах в Осло, Торонто или Лос-Анджелесе, является категориальной ошибкой, которая никогда не была адекватно обоснована.
Инфекции мочевыводящих путей. Исследования показывают, что у обрезанных мальчиков в первом году жизни наблюдается более низкая частота ИМП — снижение с примерно 1% до 0,2%. ИМП — это излечимые инфекции, которые обычно устраняются коротким курсом антибиотиков и в подавляющем большинстве случаев не оставляют долгосрочных последствий. Обоснование профилактики события с абсолютным риском 0,8% посредством необратимой операции требует расчета соотношения риска и пользы, который ни один серьезный специалист по этике не смог завершить в пользу обрезания — не в последнюю очередь потому, что сама операция сопряжена с частотой осложнений того же порядка, что и инфекции, которые она якобы предотвращает.
ИППП в целом. Литература по обрезанию и инфекциям, передаваемым половым путем, кроме ВИЧ, представляет собой ландшафт экологических корреляций и недостаточно контролируемых наблюдательных исследований. Переменные, сопутствующие статусу обрезания в западных популяциях — социально-экономическое положение, религиозность, доступ к здравоохранению, гигиенические привычки, культурные представления о сексуальном здоровье — не являются крайней плотью. Чтобы определить, какая переменная является определяющей, требуются планы исследований, которые не используются в большинстве опубликованных работ. Существование корреляций не оспаривается. Однако не доказано, что крайняя плоть является причинным механизмом, а не прокси для совокупности культурных и поведенческих переменных.
Рак полового члена. Рак полового члена — одно из самых редких злокачественных новообразований в развитых странах — примерно 1 случай на 100 000 мужчин в год, сконцентрированный среди мужчин старше 65 лет с анамнезом ВПЧ-инфекции и хронических воспалительных заболеваний, для лечения которых в настоящее время существуют более целенаправленные методы. Абсолютное снижение риска рака полового члена, связанное с обрезанием, в масштабах населения является незначительным с точки зрения общественного здравоохранения.
Институциональная архитектура, лежащая в основе этих утверждений, заслуживает отдельного рассмотрения. Рекомендации ВОЗ и ЮНЭЙДС являются политическими документами — они отражают политически согласованный консенсус органов, чьи финансовые отношения включают интересы фармацевтических компаний и связанных с ними фондов. Когда рекомендации учреждения продиктованы необходимостью продемонстрировать эффективность вмешательства в условиях эпидемии с высокой заболеваемостью, а эти рекомендации впоследствии обобщаются так, как будто эпидемический контекст не имеет значения, научный регистр используется для выполнения работы, которую доказательства не оправдывают. Диагностический вопрос заключается не только в том, что говорит литература, но и в том, какие институциональные силы определили, какие вопросы получили финансирование, какие исследования были возведены в ранг политики, а какие результаты были подавлены или проигнорированы. Это тот же структурный анализ, который Хармонизм применяет в работах «Крупные фармацевтические компании» и «Вакцинация». Литература по обрезанию не является прямо коррумпированной — но и нейтральной она тоже не является. Она сформирована, как и вся институциональная наука, интересами, которые ее финансировали и определяли.
Психологическая рана
Сама физическая процедура, выполненная компетентно и с использованием надлежащей местной анестезии, может быть терпимой — во многих случаях даже практически безболезненной. Различные реакции младенцев подтверждают это: одни почти не реагируют; другие плачут недолго и успокаиваются. Честный отчет об обрезании не может преувеличивать физические страдания, поскольку это как искажает факты, так и облегчает отклонение более глубоких возражений. Аргументы против обрезания не требуют, чтобы эта процедура была хирургическим кошмаром. Они требуют лишь того, чтобы она была необратимой, проводилась без согласия и была ненужной.
Психологический аспект становится убедительным не в самом разрезе, а в контексте, окружающем его. Младенца удерживают. Обращение с ним непривычно. Близость и тепло ухаживающего — основной регуляторный сигнал, доступный новорожденной нервной системе — нарушаются именно в тот момент, когда появляется новый стрессор. Измерения уровня кортизола у новорожденных, подвергшихся обрезанию, показывают активацию стрессовой реакции, которая скорее связана со страхом и ограничением свободы, чем конкретно с хирургической болью. Исследователи привязанности наблюдали нарушение материнской привязанности в период сразу после обрезания, что объясняется переходом младенца в состояние защитного отстранения — мать стремится к контакту, а младенец уже не в состоянии его принять. Этот период не является нейтральным. Первые часы и дни внеутробной жизни — это период, в который закладывается архитектура доверия и безопасности. Установлено ли, оставляет ли однократное процедурное нарушение постоянный след, не установлено. То, что оно не оставляет следа, также не установлено.
Взрослые мужчины, которые, часто уже во взрослом возрасте, открывают для себя полную анатомию и функции отсутствующей у них ткани, иногда сообщают о горе, ярости и чувстве нарушенности — это ретроактивное осознание без эпизодической памяти, но с телом, несущим собственное свидетельство. Психологическая литература по этому вопросу скудна, отчасти потому, что культурный консенсус о том, что обрезание является нормой, активно подавляет категорию вреда, из которой должны были бы возникнуть такие исследования. Человек не может скорбеть о том, о чем ему сказали, что не требует скорби.
То, что не оспаривается, — это необратимость. Ткань не может регенерироваться. То, кем мог бы стать младенец, оставаясь нетронутым во взрослом возрасте, исключается без его ведома или согласия. Это не символический вред. Это необратимое изменение, произведенное по причинам, которые служат интересам взрослых в комнате, а не человека, чье тело подвергается ему.
Три культуры, одна практика, ноль согласия
Обрезание сохраняется в трех совершенно разных культурных контекстах, которые почти ничем больше не связаны: еврейская религиозная традиция, мусульманская религиозная традиция и американская светско-медицинская система. Чтобы понять, почему оно сохраняется в каждом из них, необходимо отличать поверхностные оправдания от структурной потребности, которой на самом деле служит каждый контекст.
В еврейской традиции обрезание как завет — брит мила — является одним из самых значимых ритуалов в Торе: знак принадлежности к авраамическому народу, знак преемственности с народом, выживание которого зависело от непреложности его практик. Вес, который несет этот ритуал, реален, а не вымышлен. Еврейская идентичность выжила именно потому, что определенные практики не были факультативными — потому что завет был необходимостью, а не предпочтением. Ставить под сомнение обрезание, находясь вне этой традиции, означает честно признать этот вес, а не игнорировать его. Критика «Гармонистов» заключается не в том, что еврейские родители не любят своих сыновей. Дело в том, что любовь к ребенку и суверенное уважение к его телу — это не одно и то же, и что традиция, способная к необычайной философской и этической глубине — способная поддерживать вековые талмудические исследования самых сложных моральных вопросов — способна к разговору о том, где заканчивается завет и начинается личность.
В мусульманской традиции обрезание — хитан — понимается как очищение, классифицируется как сунна в шафиитской и ханбалитской школах и как мандбу (рекомендуемое) в маликитской и ханафитской, и связано с понятиями чистоты и пророческим примером. Медицинские обоснования вошли в исламский дискурс позже, привлеченные для укрепления практики, уже основанной на религиозной идентичности. Подход «Гармонистов» здесь тот же: не отрицание серьезности традиции, а наблюдение, что очищение — тахара — как живая духовная реальность действует на уровне намерения, внутреннего совершенствования и правильных отношений с источником. Вопрос, который традиция способна задать, если она решит его задать, заключается в том, несет ли надрез на теле эту реальность — или же реальность заключается в верности, сознании, согласованности, к которым призывает традиция. Если верно последнее, то знак может подождать человека, который будет его нести.
Американский светский случай является наиболее показательным, поскольку он не несет в себе никаких религиозных подтекстов. Рутинное обрезание младенцев получило широкое распространение в Соединенных Штатах в конце XIX века — сначала продвигаемое в качестве средства сдерживания мастурбации теми же институциональными фигурами, которые продвигали кукурузные хлопья, а затем последовательно переформулированное как гигиеническая мера, профилактика заболеваний и культурное соответствие. Уровень обрезания достиг пика — примерно 80% — в середине XX века и с тех пор снизился до примерно 60% по стране — что все еще составляет большинство в стране, где нет религиозного предписания на эту практику и где профессиональная организация, Американская академия педиатрии, неоднократно отказывалась рекомендовать ее в качестве рутинной процедуры. То, что поддерживает этот показатель, — это не доказательства. Это конформизм: отцы хотят, чтобы их сыновья походили на них, родители боятся социального отличия, врачи, обученные в среде, где практикуется обрезание, сохраняют ее как стандарт. Американский светский пример демонстрирует, что обрезанию не требуется религиозного оправдания, чтобы сохраниться. Достаточно культурной инерции и логики невозвратных затрат. Когда единственным оставшимся аргументом является «так мы всегда делали», эта практика уже уступила этическую позицию.
Рамка суверенитета
Гармонизм не называет обрезание злом. Он называет его нарушением принципа — суверенитета над собственным телом — который не допускает исключений для религиозных традиций, культурных практик или медицинских аргументов, не выдерживающих тщательной проверки доказательной базы.
Этот принцип достаточно прост, чтобы сформулировать его одним предложением: тело человека принадлежит ему самому, и для необратимых изменений требуется его согласие. Младенец не может дать согласие. Поэтому операция откладывается — до тех пор, пока человек не сможет самостоятельно решить, оправдывают ли этот знак завет, в который он желает вступить, идентичность, которую он желает нести, и практику, которую он желает воплощать. Взрослый, который выбирает брит мила или хитан, полностью осознавая, что влечет за собой операция и почему, осуществляет суверенитет над собственным телом — и выбор остается за ним. Гармонизм не одобряет эту практику; он утверждает суверенитет, который делает любой такой осознанный выбор взрослого человека легитимным. Человек, который отказывается, в любом культурном контексте, осуществляет тот же суверенитет над телом, в котором он обитает на протяжении всей своей жизни.
Традиция ничего существенного не теряет, если подождать. Ребенок же приобретает все — в том числе возможность вступить в завет как целостная личность, которая сама его выбрала, а не как младенец, над которым это было совершено.
То, что на самом деле защищает нынешняя практика, — это не здоровье ребенка и не целостность какого-либо завета. Это комфорт взрослых: родителей, которые не могут представить себе отход от того, что было сделано с ними, общин, чья идентичность запечатлена на теле до того, как это тело сможет говорить, врачей, которых никогда не просили оправдать то, что они были обучены выполнять по умолчанию. Этот дискомфорт — небольшая цена за то, чтобы лишить кого-то необратимого действия, от которого он не может отказаться. Ребенок, которого не обрезали, может позже решить обрезаться. Ребенок, которого обрезали, не может выбрать иначе.
Каждая традиция, способная к глубине, может найти в себе ресурсы, чтобы провести различие между практикой и принципом, которому она служит. Вопрос, который нужно задать еврейской традиции, исламской традиции, американскому медицинскому сообществу, один и тот же: несет ли отметка на теле реальность — или реальность живет в сознательном отношении человека к тому, на что указывает традиция? Если первое, то традиция свелась к хирургическому вмешательству. Если второе, то операция может подождать. «
Logos» — внутренний порядок космоса, основа, из которой проистекает «Dharma» — не оправдывает причинение вреда тем, что те, кто его причиняет, любят того, кто его получает. Младенцу принадлежит нетронутое тело, с которым он родился, и право решать, в свое время и от своего имени, какой завет, если таковой имеется, он решит на нем записать.
См. также: Колесо здоровья, Крупные фармацевтические компании, Вакцинация, Sovereign Здоровье